Wpływ hamowania angiotensyny-enzymu na nefropatię cukrzycową

Lewis i in. (11 listopada) donoszą, że kaptopryl był korzystny u pacjentów z nefropatią cukrzycową. Mamy kilka pytań.
Ponieważ wyjściowe wydalanie białka w moczu było istotnie niższe w grupie kaptoprilu, czy jest możliwe, że mniej ciężka nefropatia w tej grupie odpowiadała za jej wolniejszy postęp.
Czy zalecenie, aby inhibitory konwertazy angiotensyny podawać pacjentom z nefropatią cukrzycową, oznacza, że leki te powinny być podawane zamiast leków moczopędnych i antagonistów beta-adrenergicznych. Te dwa ostatnie typy leków mogą mieć więcej skutków ubocznych, ale są to jedyne leki, które okazały się skuteczne w pierwotnej profilaktyce niewydolności serca, udaru mózgu i zawału mięśnia sercowego, przynajmniej u osób starszych bez cukrzycy [22,3].
Ponieważ inhibitory konwertazy angiotensyny poprawiają metabolizm lipidów4, interesujące byłoby poznanie profilu lipidowego badanych pacjentów i jego związku ze śmiertelnością. Ponadto należy podać dokładne przyczyny zgonu, a także ryzyko samej śmiertelności (po wykluczeniu pacjentów po dializie lub transplantacji) po dostosowaniu do zmniejszenia wartości 4 mm Hg w średnim ciśnieniu tętniczym w grupie kaptoprilu. . Różnica ta nie może być nieistotna w wyjaśnieniu niższej śmiertelności w grupie kaptoprilu, ponieważ spadek ciśnienia rozkurczowego o 5 mm Hg powoduje 42-procentowe zmniejszenie ryzyka udaru i 14-procentowe zmniejszenie ryzyka zawału mięśnia sercowego3.
Ponieważ stopień kontroli glikemii wpływa na tempo rozwoju nefropatii cukrzycowej, 5 interesujące jest to, że poziomy hemoglobiny glikozylowanej były podobne w obu grupach, co pokazuje, że korzystny wpływ nerkowy kaptoprilu jest również niezależny od kontroli glikemii. Jeśli tego braku poprawy w kontroli cukrzycy nie można wytłumaczyć zmniejszeniem dawek insuliny lub zwiększeniem spożycia węglowodanów, przewaga inhibitorów konwertujących angiotensynę w porównaniu z tiazydami pod względem poprawy wrażliwości na insulinę4 może nie mieć znaczenia klinicznego w długoterminowy.
A. Fournier, MD
JD Lalau, MD
Center Hospitalier Universitaire d Amiens, 80054 Amiens, Francja
5 Referencje1. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. Wpływ inhibicji enzymu konwertującego angiotensynę na nefropatię cukrzycową. N Engl J Med 1993; 329: 1456-1462
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fournier A, Andrejak M. Uzasadnienie du traitement antihypertenseur et grande essais therapeutiques. W: Fournier A, wyd. Nadciśnienie tętnicze. Paryż: Hermann, 1992: 435-47.
Google Scholar
3. Collins R, Peto R, MacMahon S, i in. Ciśnienie krwi, udar mózgu i choroba niedokrwienna serca. Część 2. Krótkoterminowe obniżenie ciśnienia krwi: przegląd losowych badań leków w ich kontekście epidemiologicznym. Lancet 1990; 335: 827-838
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Pollare T, Lithell H, Berne C. Porównanie wpływu hydrochlorotiazydu i kaptoprilu na metabolizm glukozy i lipidów u pacjentów z nadciśnieniem. N Engl J Med 1989; 321: 868-873
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5 Grupa badawcza kontroli cukrzycy i komplikacji. Wpływ intensywnego leczenia cukrzycy na rozwój i progresję odległych powikłań cukrzycy insulinozależnej. N Engl J Med 1993; 329: 977-986
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Większość pacjentów badanych przez Lewisa i wsp. były białe; w związku z tym należy zachować ostrożność przy stosowaniu wyników tego badania u innych pacjentów z cukrzycą. Co więcej, tylko 5 procent grupy kaptoprilu było czarne, w porównaniu z 10 procentami grupy placebo. Ponieważ czarna rasa została opisana jako niezależny czynnik ryzyka dla rozwoju schyłkowej niewydolności nerek u pacjentów z cukrzycą, czynnik zakłócający rasę może częściowo odpowiadać zaobserwowanej korzyści stosowania kaptoprilu. Chcielibyśmy wiedzieć, czy korzyść z kaptoprilu utrzymuje się w analizie kontrolującej rasę.
Arturo Lopez, MD
Paul R. Marantz, MD, MPH
Bronx Municipal Hospital Center, Bronx, NY 10461
Odniesienie1. Brancati FL, Whittle JC, Whelton PK, Seidler AJ, Klag MJ. Nadmierne występowanie schyłkowej niewydolności nerek u diabetyków wśród czarnych: badanie populacyjne na temat potencjalnych czynników objaśniających. JAMA 1992; 268: 3079-3084
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Lewis i in. donoszą, że kaptopril zapewnia ochronę przed pogorszeniem czynności nerek u pacjentów z cukrzycą insulinozależną i nefropatią i był znacznie skuteczniejszy niż kontrola samego ciśnienia krwi. Ponadto autorzy proponują, aby terapia ta była stosowana u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem i nadciśnieniem z cukrzycą i klinicznie widoczną nefropatią. Ich wnioski i propozycję należy interpretować ostrożnie, dopóki nie będą dostępne dodatkowe informacje.
Pierwszorzędowym punktem końcowym badania było podwojenie wyjściowego stężenia kreatyniny w surowicy do co najmniej 2,0 mg na decylitr. Metoda określania stężenia kreatyniny w surowicy nie została podana. Wybór metody jest ważny, ponieważ pseudokreatyny (np. Acetooctan i glukoza), które mogą być zwiększone w surowicy od pacjentów z źle kontrolowaną cukrzycą 1, są wykrywane za pomocą niektórych metod, a wysokie wartości glikozylowanych hemoglobin przed i podczas badania w obie grupy wskazują na słabą kontrolę metaboliczną. Punkt końcowy jest niewrażliwy u pacjentów z prawidłową szybkością filtracji kłębuszkowej, co może tłumaczyć niewielkie zmniejszenie ryzyka u 307 pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy poniżej 1,5 mg na decylitr. Uważam, że klirens nerkowy znakowanego 125I iothalamate był mierzony okresowo podczas tego badania, ale żadne wyniki nie są prezentowane.
Brak również następujących wyników: wpływ kaptoprilu na wydalanie białka z moczem podczas badania u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem i nadciśnieniem oraz częstość spadku klirensu kreatyniny u pacjentów z normotensją w każdej grupie, stratyfikowane zgodnie z ich wyjściowymi stężeniami kreatyniny w surowicy. .
Średnia bezwzględna roczna stopa spadku klirensu kreatyniny, którą można obliczyć jako iloczyn wyjściowego klirensu kreatyniny, przekraczającego tempo spadku klirensu rocznie, wynosiła 13,4 ml na minutę rocznie w grupie placebo i 9,2 ml na minutę rocznie w grupie captopril Autorzy stwierdzają: Pacjenci, którzy otrzymali tylko leczenie hipotensyjne, utracili czynność nerek w tempie znacznie wyższym, niż można było przewidzieć na podstawie istniejącej literatury. To stwierdzenie jest również ważne w odniesieniu do grupy kaptoprilu, na podstawie metaanalizy wszystkich badań nad lekami obniżającymi ciśnienie krwi trwającymi co najmniej 1,5 roku u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem i nadciśnieniem tętniczym z cukrzycą insulinozależną i nefropatią2. Leczenie hipotensyjne bez inhibitora konwertazy angiotensyny u 96 pacjentów powodowało średnie (. SE) ciśnienie krwi wynosząc
[hasła pokrewne: terapia orthokine, leczenie ambulatoryjne, układ powłokowy ]

Powiązane tematy z artykułem: leczenie ambulatoryjne terapia orthokine układ powłokowy