Ambulatoryjne leczenie gorączki u wybranych dzieci

Kryteria przesiewowe mające na celu identyfikację małych dzieci o niskim ryzyku poważnej infekcji bakteryjnej, jak pierwotnie zaproponowali Dagan i wsp. 1, 2, a następnie zmodyfikowane i użyte przez innych [4] 4, nie obejmują klatki piersiowej ani nakłucia lędźwiowego. Oszczędności uzyskane dzięki podejściu opisanemu przez Baker et al. (Wydanie 11 listopada) 5 byłoby znacznie większe, gdyby można było zrezygnować z tych dwóch testów diagnostycznych.
Jaka była przydatność nakłucia lędźwiowego u niemowląt, u których w innym przypadku wystąpiło niskie ryzyko ciężkiego zakażenia bakteryjnego. Czy niemowlę, które nie wyglądało na poważnie chorego (Wynik obserwacji niemowląt, . 10) i miało liczbę białych krwinek poniżej 15 000 na milimetr sześcienny, stosunek form pasmowych do liczby neutrofilów poniżej 0,2 oraz ujemne badanie mikroskopowe mocz na bakterie lub mniej niż 10 białych komórek na pole dużej mocy ma bakteryjne zapalenie opon mózgowych. Jedno z 285 niemowląt nieleczonych antybiotykami miało aseptyczne zapalenie opon mózgowych. Czy to dziecko spełnia inne kryteria niskiego ryzyka. Ze względu na brak swoistej terapii i ogólnie korzystny wynik u niemowląt z aseptycznym zapaleniem opon mózgowych można argumentować, że hospitalizacja nie jest konieczna i że nakłucie lędźwiowe nie jest konieczne u niemowląt z gorączką, które wyglądają dobrze6.
Autorzy powinni również wypowiedzieć się na temat potrzeby filmu klatki piersiowej, który nie zawsze jest częścią sepsy workup. Zgłaszają brak przypadków bakteryjnego zapalenia płuc u 747 niemowląt. Czy jakiekolwiek dziecko, które spełniło zmodyfikowane kryteria przesiewowe i nie ma objawów zapalenia płuc, ma film klatki piersiowej z naciekiem sugerującym zapalenie płuc. Żadna z nich nie miała dodatniego posiewu krwi, więc nawet jeśli obecny był naciek, był bardziej prawdopodobny niż pochodzenie wirusa.
Ostatecznie podczas trzeciego roku badania dodano dodatkowe kryterium laboratoryjne w celu włączenia do grup nieotrzymujących antybiotyków. Całkowita liczba osób, które spełniły zmodyfikowane kryteria przesiewowe, nie została zgłoszona. Ta informacja byłaby przydatna dla innych badaczy i powinna zostać zgłoszona, aby można było obliczyć 95-procentowy przedział ufności dla tych zmodyfikowanych kryteriów i dane te można połączyć z podobnymi danymi dla metaanalizy.
Larry J. Baraff, MD
UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA 90024-1744
6 Referencje1. Dagan R, Powell KR, Hall CB, Menegus MA. Identyfikacja niemowląt, które prawdopodobnie nie są poważnie zakażone bakteriami, mimo hospitalizacji z podejrzeniem sepsy. J Pediatr 1985; 107: 855-860
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Dagan R, Sofer S, Phillip M, Shachak E. Opieka ambulatoryjna nad chorymi na gorączkę niemowlętami w wieku poniżej 2 miesięcy sklasyfikowana jako osoby o niskim ryzyku poważnych zakażeń bakteryjnych. J Pediatr 1988; 112: 355-360
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. McCarthy CA, Powell KR, Jaskiewicz JA, i in. Leczenie ambulatoryjne wybranych dzieci w wieku poniżej dwóch miesięcy, oceniane pod kątem możliwej sepsy. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 385-389
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Powell KR. Ocena i postępowanie u pacjentów z gorączką w wieku poniżej 60 dni. Pediatr Infect Dis J 1990; 9: 153-157
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5 Baker MD, Bell LM, Avner JR. Leczenie ambulatoryjne bez antybiotyków u wybranych dzieci. N Engl J Med 1993; 329: 1437-1441
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Rorabaugh ML, Berlin LE, Heldrich F, i in. Aseptyczne zapalenie opon mózgowych u niemowląt w wieku poniżej 2 lat: ostra choroba i powikłania neurologiczne. Pediatrics 1993; 92: 206-211
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Byliśmy rozczarowani brakiem stosowania rutynowych metod diagnostyki wirusowej w badaniu Baker i jego współpracowników oraz brakiem komentarza na temat ich nieobecności w artykule redakcyjnym McCarthy ego (wydanie z 11 listopada) 1. Nie mniej niż 450 dzieci (60,2 procent) zostało oznaczonych jako zespół wirusowy , ale nie wspomniano o potwierdzających badaniach laboratoryjnych, z wyjątkiem przypisu do 1, który stwierdził, że wirus syncytialny dróg oddechowych został zidentyfikowany w 30 z nich. 34 niemowląt z zapaleniem oskrzelików.
Wiele wirusów oddechowych (syncytialny wirus oddechowy, grypa A lub B, wirusy paragrypy typu 1, 2, 3 i 4, adenowirus i odra) można wiarygodnie zidentyfikować za pomocą testu immunofluorescencyjnego2 lub testu immunologicznego3 w ciągu dwóch do trzech godzin. Antybiotyki mogą być bezpiecznie wstrzymane, dochodzenia ograniczone i rozważane wcześniejsze wypisanie. Z drugiej strony, diagnoza syndromu wirusowego jest wykluczeniem, które nie wzmacnia zaufania klinicysty do opieki nad pacjentem i zachęca do defensywnego stosowania antybiotyków, dalszych badań i dłuższych hospitalizacji. Kilka lat temu Stokes i wsp.4 potwierdzili różnorodność wirusów związanych z drgawkami gorączkowymi i podkreślili wartość konkretnej diagnozy.
Rozpoznanie choroby wirusowej nie jest tanie, a pełna ocena może kosztować nawet 120 USD. Niemniej potencjalne oszczędności są jeszcze większe. Baker i in. zgłosiły oszczędności do 3 100 USD na pacjenta, pomijając antybiotykoterapię (600 USD) i leczenie ambulatoryjne (2500 USD). Odsetek pacjentów leczonych w ten sposób mógł być wyższy, gdyby wirusowe testy diagnostyczne były stosowane we wszystkich przypadkach.
CR Madeley, MD
JSM Peiris, MB, BS, MD
Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne NE1 4LP, Wielka Brytania
AW Craft, MD, BS
University of Newcastle upon Tyne, Newcastle upon Tyne NE2 4HH, Wielka Brytania
4 Referencje1. McCarthy PL. Niemowlęta z gorączką. N Engl J Med 1993; 329: 1493-1494
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Gardner PS, McQuillin J. Szybka diagnoza wirusowa: zastosowanie immunofluorescencji. 2nd ed. Londyn: Butterworth, 1980.
Google Scholar
3. Halonen P, Obert G, Hierholzer JC. Bezpośrednie wykrywanie antygenów wirusowych w infekcjach dróg oddechowych za pomocą testów immunologicznych: czteroletnie doświadczenie i nowe osiągnięcia. W: de la Maza LM, Peterson EM, wyd. Wirusologia medyczna IV. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum, 1985.
Google Scholar
4. Stokes MJ, Downham MA, Webb JK, McQuillin J, Gardner PS. Wirusy i drgawki gorączkowe. Arch Dis Child 1977; 52: 129-133
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Nie jesteśmy przekonani, że protokół Baker et al. mogą być łatwo lub bezpiecznie wdrożone w przeciętnym szpitalnym oddziale ratunkowym Znaczący odsetek ambulatoryjnej opieki pediatrycznej w tym kraju zapewniają osoby niepielęgnujące, z których część może nie być zaznajomiona z często subtelnymi objawami ciężkiej choroby u niemowląt. Jak pod
[hasła pokrewne: szpital 105, dentysta warszawa mokotów, ginekolog pruszków ]

Powiązane tematy z artykułem: dentysta warszawa mokotów ginekolog pruszków szpital 105